Рак — не приговор, заграница — не панацея, онколог — не волшебник, но уже многому научился: рассуждения химиотерапевта
Окончив интернатуру, наша героиня отправилась работать в поликлинику участковым терапевтом — решила, что интереснее будет на участке, и опыт здесь быстрее наберется. Евгения Гришанина
Для Альбины Илшатовны последней каплей стал вечерний вызов к гражданину маргинального вида по поводу… боли в локте:
— Я ему говорю: «Ну почему же вы сами не пришли на прием?» А он мне отвечает: «Что я в вашей поликлинике не видел? А ты за это зарплату получаешь, из моих налогов». По моему опыту, про то, что мы кормимся с их налогов, мы чаще всего слышим от людей, которые вообще не работают и налогов не платят. Таких историй было много, и все такие граждане решили, что они сломали систему и они молодцы. Это было очень обидно и неприятно. В тот момент, рядом с этим злополучным пациентом с болью в локте, я решила: уйду куда угодно. Мне было без разницы куда.
«Куда ты идешь? Это же онкология»
Как раз в тот момент планировалось открытие отделения химиотерапии в челнинском отделении Республиканского клинического онкодиспансера. Нашей героине предложили отучиться на онколога и прийти туда работать. Удивительно, но, отказавшись в свое время от стрессовой работы в реанимации, Альбина Илшатовна сразу же согласилась погрузиться в онкологию — в драматичную, сложную и морально затратную специальность. Хотя некоторые коллеги отговаривали.
— Мне одна опытная наша коллега говорила: «Куда ты идешь? Это же онкология. Там будут умирать пациенты». А еще она меня пугала тем, что будут проблемы с беременностью и родами — я как раз недавно к тому моменту замуж вышла. Препараты для химиотерапии, цитостатики, они довольно агрессивные, и постоянно работать в их испарениях действительно может быть вредно. Но я решила: поменять профессию всегда можно, а тут мне было интересно. Я переучилась на онколога, прошла четырехмесячный цикл. А в январе 2017 года здесь открылось отделение, и мы начали работать, — вспоминает доктор.
Хотя много лет назад, еще в институте, проходя цикл по онкологии, студентка категорически решила для себя: «Ни за какие коврижки, никогда не пойду в онкологию». Слишком больно и мрачно все выглядело еще в старом онкодиспансере на Батурина, слишком безысходным был диагноз «рак» в 2000-х годах. В то время он для многих был приговором, поскольку поздно выявлялся и еще не было современных препаратов и подходов к лечению.
— Мы сдавали зачет, в нем были вопросы о том, какими препаратами лечить онкологические заболевания. Я просто смотрела и думала: «Нет, я даже не буду это запоминать, потому что эти названия мне никогда не пригодятся». Кто же знал, что именно с ними-то и придется работать, — размышляет доктор.
Евгения Гришанина
Я просто смотрела и думала: «Нет, я даже не буду это запоминать, потому что эти названия мне никогда не пригодятся». Кто же знал, что именно с ними-то и придется работать.
«Порой просто сеансы психотерапии приходится проводить для пациентов»
Альбина Илшатовна признается: на первых порах думала, что никогда не запомнит все схемы лечения — настолько они непросты и разнообразны. Под разный тип рака, под каждого пациента нужно подбирать свою схему и состав лечения. Плюс на первых порах в Набережных Челнах практически не было химиотерапевтов — а значит, и старших коллег, с которыми можно посоветоваться, тоже не было. До 2017 года все пациенты из Челнов ездили на терапию в Казань.
— Мы сидели на приеме с опытным онкологом Валентиной Николаевной, у нас были книжки, мы регулярно с ними сверялись. Когда нужна была помощь, звонили в Казань — коллеги из Республиканского онкодиспансера, конечно, очень выручали. Я не знаю, как они не заблокировали наши номера, спасибо им огромное. Они относились к нам с пониманием, ведь мы забрали у них за год довольно серьезную долю пациентов — около 2,5 тысячи случаев пролечили за первый год, — рассказывает наша героиня.
Изначально двое челнинских новоиспеченных химиотерапевтов работали только с простыми, понятными случаями и с несложными, недолгими схемами лечения. Пациентов со сложными схемами, с осложненными опухолями направляли в Казань. Для сравнения: сейчас в Челнах проводят 15 тысяч циклов химиотерапии за год, вот так разросся объем химиотерапевтического лечения. В Казань отправляются только пациенты с онкологическими заболеваниями крови — например, лимфомами. Пациенты с остальными нозологиями проходят химиотерапию здесь.
Конечно, никто не приходит к онкологу, прыгая от радости. Люди испуганы, потеряны, у них множество вопросов. Поэтому Альбина Илшатовна всегда предлагает их задать. Она рассуждает: вопросов у онкобольного очень много, кто же ему на них ответит, как не врач?
— Возможно, не все врачи располагают таким количеством времени. Или желанием. Но я люблю людей. Я всегда отношусь к ним с сочувствием. Они ведь априори в менее выигрышной позиции, чем я, и я это понимаю. Пациент может быть разозлен. Раздражен. Даже хлопнуть дверью может. А потом возвращается и говорит: «Извините меня». Я отвечаю: «Даже не извиняйтесь, я вас понимаю. Вы здесь не от хорошей жизни, вы переживаете, потому что у вас серьезный и даже страшный диагноз», — говорит наша героиня.
Она старается поддерживать людей и избавлять их от ненужных страхов. Как женщина, доктор понимает своих пациенток, которые драматично воспринимают потерю волос, бровей и ресниц. Доктор успокаивает их: «Новый стиль прически — как вам идет короткая стрижка!» Кстати, после химиотерапии, как ни странно, волосы вырастают еще более здоровые и густые, чем прежде. Иногда даже цвет меняется. Так что отсутствие волос — явление временное.
— Порой просто сеансы психотерапии приходится проводить для пациентов. И даже мужчин приходится подбадривать — они ведь тоже болезненно принимают изменение внешности. А я говорю: «Ой, да вы моложе выглядеть стали без усов-то своих! Смотрите-ка, красавчик какой». И они улыбаться начинают, — рассказывает доктор. — Никогда не скуплюсь на комплименты, потому что знаю, как это для них важно.
Однажды Альбина Илшатовна на полгода ушла из РКОД в частную клинику — ее пригласили руководить уважаемым медцентром. Но, как признается сама, долго так работать не смогла. Ей нужно общение с пациентами. Нужно отвечать на их вопросы. Нужно думать, как их лечить и подбирать рабочие схемы. А заниматься охраной труда, трудовыми договорами и административными вопросами — это, как выяснилось, не то, к чему лежит душа.
В Казань отправляются только пациенты с онкологическими заболеваниями крови — например, лимфомами. Пациенты с остальными нозологиями проходят химиотерапию здесь. Динар Фатыхов / realnoevremya.ru
«Мы никогда не обрубаем надежду»
Рак — диагноз драматичный. Несмотря на то, как далеко ушла современная медицина, не всех пациентов удается вылечить, не всякая опухоль поддается терапии. Бывают печальные случаи, когда, кроме химиотерапии, пациенту ничего не предлагают: прооперировать его уже невозможно, потому что опухоль проросла по всему организму и очаги есть в разных органах. Хирурги не будут делать операцию одновременно и на легких, и на печени, и на кишечнике. В таком случае человеку предлагается только химиотерапия, чтобы замедлить распространение опухоли и отыграть у смерти еще какое-то время. В таком случае химиотерапевт понимает: с этим пациентом она будет до конца, никто другой на лечение его уже не возьмет.
На вопрос, ощущает ли химиотерапевт в таких случаях безысходность, Альбина Илшатовна отвечает: в отдельных случаях — да, такое чувство возникает.
— Иногда ты бьешься словно рыба об лед, а никакой реакции на лечение нет, опухоль на него не отвечает. Я тогда просто руками развожу. Приходится это говорить пациентам: «Мы попробовали все. Больше пробовать нечего». И тогда, конечно, не по себе. Особенно когда перед тобой молодой человек, который говорит: «У меня же дети. Мне же надо еще пожить», — грустно признается доктор. — Всегда тяжело об этом говорить, я так и не привыкла за восемь лет. Но все равно мы никогда не обрубаем надежду, в том числе и для себя. Всегда говорим: «Нужно восстановиться, отдохнуть два-три месяца, поднабрать вес» — и отпускаем с тем, чтобы встретиться через несколько месяцев. Но порой пациент и сам к этому моменту уверен: мы уже не встретимся. Такое, к сожалению, бывает…
Но в последние годы и статистика, и прогнозы стремительно улучшаются. Потому что рак, засеченный на ранней стадии, удается излечить, и тогда пациент уходит в ремиссию и живет долгие годы. Случаев, когда химиотерапия справляется с опухолью, много. И все они, как рассказывает Альбина Илшатовна, яркие и запоминающиеся.
— Когда мы видим, что рак отступил, мы все вместе радуемся, всем отделением. И чуть ли не в колокольчик бьем — есть такая традиция за рубежом, и мне кажется, что она очень классная. Потому что это огромная радость, когда пришедшая гистология говорит, что рака больше нет.
Берут химиотерапевты пациентов и на подготовку к хирургическому вмешательству: например, метастазы в печени сначала подвергают химиотерапевтическому лечению, а потом пациент идет на операцию. После нее получает еще несколько курсов для профилактики — и можно считать, что рак побежден. С этого момента человек считается выздоровевшим, но будет в течение всей жизни регулярно наблюдаться у онколога: рак может вернуться.
Евгения Гришанина
Когда мы видим, что рак отступил, мы все вместе радуемся, всем отделением.
«Почему эти нозологии хорошо поддаются лечению? Потому что по ним происходит ранняя диагностика»
Химиотерапия — лечение, мягко говоря, не самое приятное. Оно агрессивное, организм реагирует на него болезненно и резко. Порой пациенты стремятся от него отказаться. В этом случае и родственнику, и врачу нужно быть максимально эмпатичными и мягкими.
— Иногда человек мне говорит: «Все очень плохо, мне осталось только умереть, оставьте меня в покое». Но при этом я могу видеть: пациент просто ослаб, устал и не хочет больше лечиться, однако шансы у него есть. Тогда стараюсь его убедить: «Стоп, соберитесь, у нас еще есть шансы, надо обязательно попробовать! Наладьте питание, отдохните, у вас есть несколько недель на это. Съездите куда-нибудь, отдохните, развейтесь, и я вас жду». Когда есть за что бороться, я никогда не разрешаю уходить просто так. И меня слушаются, — объясняет доктор.
Она уверена: каждому пациенту нужно уделить достаточно времени и не пускать его лечение на самотек.
Как видит по своей практике наша героиня, на сегодняшний день есть много видов и локализаций рака, которые излечиваются с хорошей вероятностью: к примеру, это рак молочной железы, многие формы рака кишечника, рак простаты. И даже агрессивную, коварную меланому, которая раньше очень плохо поддавалась лечению, сегодня онкологи умеют взять под контроль — появились новые препараты, которые позволяют держать ее в узде.
— Все, конечно, зависит от стадии. Почему эти нозологии сегодня хорошо поддаются лечению? Потому что по ним происходит ранняя диагностика. Та же диспансеризация — она ведь не просто так внедрена. Ее не просто так всех стараются убедить пройти. Например, приходит пациент с большой опухолью в кишечнике. Я спрашиваю: «Когда последний раз диспансеризацию проходили? Ведь сдали бы вы кал на скрытую кровь — однозначно бы нашли вашу опухоль пораньше». А он отвечает: «Никогда не проходил». Вот и результат. Или еще была пациентка недавно с раком молочной железы: у нее одна грудь заметно больше другой, плечо и рука распухли из-за лимфатического застоя. Говорю: «Почему же вы раньше к врачу не пришли? Почему маммографию не проходили? Это ведь не первый день у вас развивается». А она отвечает: «Да мне неохота было в очереди сидеть», — размышляет доктор.
Альбина Илшатовна объясняет: чем больше первоначальная опухоль, тем больше вероятность того, что после лечения возникнет рецидив. И тем раньше это случится. Поэтому каждый современный онколог как мантру повторяет: «Рак нужно диагностировать на ранней стадии!» — в этом случае прогнозы благоприятные, и человек после лечения живет еще десятки лет. Пациенты ходят к нашей героине годами, чтобы пройти профилактическое обследование и периодический курс лечения — и уходят из жизни зачастую в итоге не от рака, а от старости.
«Та же диспансеризация — она ведь не просто так внедрена. Ее не просто так всех стараются убедить пройти», — говорит Альбина Тикушева. Артем Дергунов / realnoevremya.ru
«В химиотерапии ты постоянно решаешь свою головоломку»
Лекарственная терапия онкологических болезней за те годы, что работает наша героиня, ушла далеко вперед. В 2017-м онкологи даже не мечтали о том, что появятся такие лекарства, которые сегодня, к примеру, позволяют лечить меланому. Альбина Илшатовна улыбается: за то недолгое время, пока она была в декретном отпуске, все изменилось настолько, что у нее возникло ощущение: «Я ничего не знаю из того, что предлагает современная фарма!» И месяц до того, как выйти работать, молодая мама без перерыва читала новую литературу, новые рекомендации. Уже не используются многие схемы, которые онкологи применяли восемь лет назад — и выживаемость онкобольных с тех пор выросла.
Развивается таргетная терапия — хотя и в 2017-м онкологи использовали ее в лечении рака печени, поджелудочной, молочной железы.
Появилась масса новых иммуноонкологических препаратов, благодаря которым медики контролируют многие болезни, неподвластные лечению раньше. Иммунная онкология — это лекарства, которые активируют собственную иммунную систему пациента на то, чтобы она самостоятельно распознавала клетки опухоли и уничтожала их. Это самая современная терапия рака.
— Мы находим мишень, вместе с врачами молекулярно-генетической лаборатории определяем, какая здесь произошла мутация, — и к этой мутации подбираем препарат, — объясняет Альбина Илшатовна. — Определить, какая мутация имеет место в каждом отдельном случае и чем лечить человека, — этим и интересна химиотерапия, ты каждый раз решаешь свою головоломку. Постоянно появляются все новые и новые препараты, и чтобы их применять, о них надо знать. Приходится постоянно ездить на обучение — благо наш онкодиспансер позволяет ездить по конференциям, самим в них участвовать со своими клиническими случаями.
С февраля 2022 года поставки импортных противоопухолевых препаратов в Россию не прекратились — другое дело, что сильно осложнилась логистика. Правда, и российская фармацевтическая отрасль активизировалась в плане разработки препаратов, и, как свидетельствуют онкологи, их эффективность позволяет говорить: рак — не приговор.
Альбина Илшатовна объясняет: как раз поэтому и количество пациентов в онкологических стационарах растет. Просто это же все не только новые пациенты. Те, кто были диагностированы несколько лет назад, теперь живут со своим заболеванием, периодически проходя поддерживающие курсы противоопухолевых препаратов. В девяностых большинство из них не смогли бы бороться с болезнью. А теперь все куда радужнее.
Евгения Гришанина
Я могу видеть: пациент просто ослаб, устал и не хочет больше лечиться, однако шансы у него есть. Тогда стараюсь его убедить: «Стоп, соберись, у нас еще есть шансы, надо обязательно попробовать!
Кроме увеличения продолжительности жизни (как общей, так и с онкологическим диагнозом), рост количества онкобольных объясняется ранней диагностикой. И доктор вновь и вновь возвращается к этой теме: растет доля раннего выявления, и это просто замечательно, потому что чем раньше рак найден, тем лучше по нему прогноз.
Федеральные центры и зарубежный медицинский туризм
Обеспеченность препаратами в Казани и Набережных Челнах — на высоком уровне. Единственное — новейшие препараты, которые регистрируются в стране, доходят до регионов позже, чем до федеральных центров (пока пройдут клинические исследования, пока препарат войдет в клинические рекомендации, пока произойдет согласование и закупка на уровне региональных минздравов — это дело не одного месяца). Поэтому часть пациентов выбирает обратиться в федеральные центры для лечения. Кто-то проводит эту процедуру самостоятельно, а кого-то направляют онкологи из Татарстана.
— Порой сложных пациентов мы направляем в федеральные центры на лечение, — объясняет наша героиня. — Бывает хорошо, если они попадают в волну клинических исследований, и тогда их бесперебойно снабжают новейшими препаратами, которые, как правило, имеют высокую эффективность. Однако и здесь наши пациенты не сидят без лечения.
Мы задаем вопрос: а те пациенты, которые уезжают лечиться в Германию, Израиль или иные зарубежные центры, находятся ли они в более выгодной позиции, чем те, кто лечатся дома, на базе РКОД? Альбина Илшатовна объясняет: протоколы лечения там и здесь, как правило, совпадают полностью. Но вот ведут пациентов в зарубежных клиниках по-разному.
— Пациент, который не разбирается в вопросе, думает, что его лечат хорошие специалисты хорошими препаратами. В основном, конечно, мы соглашаемся с теми схемами, которые им назначают, — в этом все в порядке. Но вот к качеству ведения пациента у нас тут частенько возникают вопросы. Медперсонал за рубежом может себе позволить нарушить сроки введения препарата. Или дозировку. Например, в Германии очень жесткое трудовое право. Поэтому в выходной день медицинская сестра делать ничего не будет: «Сегодня суббота, схему делать не станем, начнем послезавтра». Учитывая, какие деньги платят наши пациенты, я не знаю, насколько это оправданно. Иногда пациентам, которые приезжают оттуда, я говорю: «Слушайте, ну зачем вы такие космические деньги тратите? Мы вас здесь будем лечить этими же самыми препаратами, и зато мы с вами будем знать, что все происходит верно, по схеме. Более того, вы это все по ОМС получите, купите детям что-нибудь на сэкономленную сумму, в конце концов!» — объясняет наша собеседница.
Протоколы лечения там и здесь, как правило, совпадают полностью. Но вот ведут пациентов в зарубежных клиниках по-разному. Михаил Захаров / realnoevremya.ru
Доктор констатирует: как только в клиниках «медицинского туризма» понимают, что сделать с пациентом больше ничего не могут и стадия терминальная, его все равно отправляют домой со словами «разбирайтесь там». А разбираться-то уже и не с чем, с горечью в голосе говорит Альбина Илшатовна.
«Люблю, когда человек пришел ко мне с вопросами, а ушел — с ответами»
Здесь, в РКОД, наша героиня работает на полставки — чтобы не выгореть, она сознательно приняла такое решение. Работая три дня в неделю, она сохраняет максимум продуктивности для своих пациентов и собственного профессионального развития. Щадящий график нужен ей, чтобы сохранить себя как вдумчивого, эмпатичного врача, — благо муж поддержал такое ее решение.
— Ведь на прием в день приходит три десятка пациентов. Так можно стремительно выгореть, а я этого не хочу. Поэтому два дня в неделю я принимаю пациентов, один день работаю в хирургическом отделении — провожу консилиумы, на которых определяется тактика лечения. И потом у меня есть четыре дня на то, чтобы восстановиться.
В эти четыре дня Альбина Илшатовна занимается собой, своим домом, встречается с подругами, проводит время с мужем и шестилетним сынишкой. Семейное хобби — квизы, интеллектуальные игры. Доктор очень много читает и часто тратит выходные на изучение профессиональной медицинской литературы: чтобы не отвлекаться на чтение новых рекомендаций, статей и протоколов лечения, старается приходить на работу уже подготовленной.
Мы спрашиваем: что нужно, чтобы стать успешным врачом, какими качествами обладать в современном мире, чтобы состояться в медицине с ее каждодневными вызовами? Доктор, задумавшись, отвечает:
— Врач должен уметь учиться. Быть дотошным. И любить людей. Если это есть в человеке — его ждет успех на медицинском пути. У меня все это есть — я вообще, мне кажется, ничего в жизни так хорошо не умею делать, как учиться. Я люблю шевелить мозгами — и свою работу люблю как раз за вот эти детективные истории, когда нужно понять, что за опухоль перед тобой и как ее победить. Мне нравится, что работа требует постоянного мыслительного процесса и живого ума. Люблю ее еще и за то, что у нас здесь сложился умный, чувствующий коллектив — тебе всегда помогут. Люблю, когда человек пришел ко мне с вопросами, а ушел — с ответами и с облегчением.
Евгения Гришанина
Я люблю шевелить мозгами — и свою работу люблю как раз за вот эти детективные истории, когда нужно понять, что за опухоль перед тобой и как ее победить.
А на вопрос о том, что хотелось бы изменить в работе, с чем не хотелось бы сталкиваться, доктор говорит, что 15 минут на прием одного пациента — это слишком мало. Получаса хватило бы на то, чтобы успеть опросить человека и дать ему ответ на его собственные вопросы. И еще онкологу-химиотерапевту очень хотелось бы, чтобы всем пациентам были доступны самые современные препараты.
— Чтобы было так: мы открываем шкаф — а там стоит все, что только придумано на сегодняшний день. Это было бы идеально — чтобы у нас был выбор! — мечтает доктор.